緊急連絡用紙

＊救助をお願いします。当該機関【所属山岳会　警察】に届けてください。

注／ここは安全な所ですか？

＊事故発生場所: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＊登山口・目印:

＊日時:　　　　　年　　　　月　　　　日 　＊(午前 午後)　　　 時　 　　分頃

＊事故者氏名:　　　　　　　　　　　　　＊年齢　　　　　才 【男 女】　＊血液型【ＡＢＯ】

＊住所:

＊緊急連絡Tel:　　　　　　　　　 　＊職業:　

＊山岳保険【有 　無:　　　　　　　　　】

＊入山日:　 　　　 年　　　月　　　日 　　＊登山口:

＊下山予定日:　　　年　　　月　　　日

＊事故の種類:【転落、滑落、落石、凍傷、雪崩、疲労、急病、その他:　　　　　　　　　　】

＊事故者の容態(　　　日　　　時現在):

　・意識　　　【正常、意識混濁、半昏睡、昏睡】

　・呼吸　　　【　　　　回／分　リズム正常、早い、遅い、浅い、深い】

　・脈拍　　　【　　　　回／分　リズム正常、早い、遅い、強い、弱い】

　・瞳孔　　　【正常、散大、縮小、不同、共同偏視、視力障害】

　・顔色　　　【正常、蒼白、紅潮、チアノーゼ】

　・体温　　　【　　　　℃　湿っている、発汗がある、乾いている】

　・ショック　【気力がない、脂汗をかく、その他:　　　　　　　　　　　　　　　　】

・自力行動　【可能 　不可能】

＊負傷の部位と程度【傷、骨折、捻挫、脱臼／出血の程度、神経の麻痺、痛みの具合】:

＊事故発生後の処置【事故者の手当、保温、移動などがあればその内容】:

＊救助依頼の内容：【救助、搬送、捜索、事故報告】

＊【救助者の人数と条件】

＊【必要な装備、薬品、食糧】

＊同行パーティーの状態:

＊所属団体:　　　　　　　　　　　＊編成:男　　名/女　　名　＊計画書提出先:

＊責任者氏名・連絡先:

＊二次遭難(雪崩など)の可能性【有 　無: 　　　　　　　　】　　＊救助協力可能者　　　 　名

＊今後の行動【待機、登る、下山、その他:　　　　　　　　　　　　　　　】

＊自力下山【可能 不可能】

＊装備の有無・量【ザイル:　　　 　　ギヤ:　　　　　　　　 　　　ツェルト:　　　　

　　火器:　 　　　　　燃料:　　　　　　　　　　　 食糧:　　　　　　　　　　】

＊発信:　　　日　　　時　　　分　　＊第　　　報　　＊発信場所:

＊発信者:　　　　　　　　　　＊発信者所属団体:　　　　　　＊事故者との関係【同行者 発見者】